本申請をされた場合、以下に同意されたものとします。
（１）低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）（以下「給付金（ひとり親世帯以外分）」という。）の支給要件に該当します。
（２）給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
（３）公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
（４）この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯以外分）の請求書として取り扱います。
（５）市区町村による支給決定前後にかかわらず、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和５年２月２８日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯以外分）が支給されないことに同意します。
（６）給付金（ひとり親世帯以外分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します。
（７）同一児童について給付金（ひとり親世帯分）または給付金（ひとり親世帯以外分）を受給済みではありません（受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します）。